Ministerul Sănătăţii anunţă, vineri, că va sesiza Parchetul de pe lângă Judecătoria Sectorului 1 în cazul transfuziei greşite de la spitalul CF2, în urma căreia o femeie a fost transferată, în stare gravă, la Spitalul Universitar Bucureşti şi a avut nevoie de mai multe zile de perfuzii.
Ministerul Sănătăţii (MS) anunţă, vineri, că va înainta Parchetului de pe lângă Judecătoria Sectorului 1 raportul de control rezultat în urma verificărilor de la spitalul CF2 în vederea analizei existenţei unor posibile fapte de natură penală.
Controlul a avut loc în perioada 22 august - 25 august, arată MS, care precizează că a fost verificat, în principal, managementul medical şi procedural pentru cazul pacientei căreia i s-a făcut transfuzia greşită.
Potrivit MS, concluziile raportului de control arată că nu există, la nivelul secţiei de obstetrică-ginecologie a Spitalului CF2, o procedură operaţională pentru prescrierea analizelor în funcţie de tipul intervenţiei medico-chirurgicale şi că nu a fost înscrisă în foaia de observaţie (FOCG) a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).
De asemenea, în raportul de control se arată că identificarea pacientei a fost greşită înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale, iar consecinţa a fost etichetarea greşită a probei de sânge.
Procedura operaţională pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificării pacientului, mai arată MS.
Totodată, consimţământul informat privind transfuzia nu a fost semnat de către pacientă şi nu există dovezi că pacienta a fost informată cu privire la posibilitatea administrării transfuziei, act medical posibil în contextul unei afecţiuni ginecologice neoplazice.
Raportul mai arată că procedura de solicitare şi administrare a sângelui şi componentelor sanguine în blocul operator nu a fost respectată - nu s-a completat bonul cerere de sânge de către medicul prescriptor, nu s-a solicitat o nouă probă de sânge pretransfuzional, nu s-a consemnat în FOCG indicaţia de transfuzie şi monitorizarea pacientei.
În plus, controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat şi de inexistenţa la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachiziţionarea acestora de către spital, precizează Ministerul Sănătăţii, care adaugă că, la data controlului, cardurile specifice fuseseră achiziţionate şi controlul ultim pretransfuzional se poate efectua.
Medicii care au întocmit raportul au ajuns la concluzia că reacţia postransfuzională a pacientei nu a fost raportată de către medicul coordonator UTS şi medicul anestezist curant. De asemenea, nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzională, care a dus la apariţia CID-ului (Coagularea intravasculara diseminata, n.r.), se mai arată în raport.
MS adaugă că în fişele de post ale medicilor prescriptori şi ale asistenţilor medicali din secţii nu au fost consemnate explicit atribuţiile care le revin în activitatea transfuzională conform Ordinului MSP nr. 1224/2006.
O altă concluzie a controlului este că în foaia de observaţie a pacientei sunt înregistrări absente sau incomplete: indicaţia de transfuzie, diagnosticul de reacţie hemolitică posttransfuzională, momentul începerii/terminării transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia.
MS precizează că, deşi spitalul deţine autorizaţie sanitară de funcţionare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de către reprezentanţi ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor contrar dispoziţiilor legale.
Pentru abaterile constatate la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitară, sterilizare, gestionarea deşeurilor au fost aplicate sancţiuni contravenţionale în sumă totală de 9.100 lei, mai informează Ministerul Sănătăţii.
O echipă de control, formată majoritar din medici, a analizat, din 22 august, la Spitalul CF 2 Din Capitală, cum a fost posibilă transfuzia greşită de sânge în cazul pacientei operate de cancer în stadiul incipient, a declarat, pentru News.ro, purtătorul de cuvânt al Ministerului Sănătăţii, Laurenţiu Colintineanu.
"A fost desemnată o echipă formată majoritar din medici. Este vorba despre un medic din Ministerul Sănătăţii, un medic şi un asistent de la DSPMB şi un specialist în chirurgie oncologică, cu supraspecializare Oncologie-Ginecologie care să analizeze, din punct de vedere medical, cazul privind transfuzia greşită de sânge în cazul pacientei de 39 de ani", a explicat Colintineanu, la data începerii controlului.
Femeia, cu cancer în fază incipientă, a fost operată pe 26 iulie la Spitalul CF 2 din Capitală, iar informaţia privind transfuzia greşită ar fi fost comunicată medicilor chirurgi de-abia după mai bine de trei zile, când pacienta a avut o hemoragie puternică. În 29 iulie, la cererea familiei, femeia - care era în stare gravă, intubată şi ventilată mecanic - a fost mutată de la Spitalul CF 2 la Spitalul Universitar, de unde a fost externată în 16 august.
Inspectorii Direcţiei de Sănătate Publică (DSP) Bucureşti au constatat, în urma controlului la Spitalul CF 2, că transfuzia de sânge greşită s-a datorat unei erori de etichetare făcute de asistenta medicală care a prelevat probe de sânge de la femeia operată, la o oră şi jumătate după transfuzie aceasta intrând în şoc hemoragic.
De asemenea, s-a mai constatat că unitatea de transfuzii nu este autorizată, nu există o procedură de testare a grupei sanguine la patul pacientului sau în sala de operaţii, astfel că spitalul a fost amendat cu 30.000 de lei. Inspectorii DSP au dispus ca unitatea să ceară autorizarea în 15 zile, între timp spitalul obţinând acest document.
Soţul femeii spunea că vrea ca persoanele din Spitalul CF 2 care au greşit să nu mai pună mâna niciodată pe vreun pacient. Bărbatul le cere medicilor să explice de ce i-au pus soţiei lui o altă grupă de sânge şi a precizat că poate înţelege că aceştia au greşit, dar vrea să-i explice de ce au minţit, deşi ştiau din prima zi ce le-a spus soţia lui, trezită din anestezie, şi anume că are grupa 0 pozitiv, nu AB IV, cum i-au pus ei în transfuzie.
Parchetul Judecătoriei Sectorului 1 a deschis un doar penal în acest caz şi face cercetări pentru vătămare corporală din culpă. În urma cercetărilor, procurorii vor stabili dacă încep urmărirea penală în cazul unor angajaţi ai Spitalului CF 2 care ar fi vinovaţi pentru transfuzia de sânge greşită.
Acesta este al doilea caz de transfuzie greşită, după cel de la Spitalul de Arşi. O femeie în vârstă de peste 60 de ani a ajuns la Spitalul de Chirurgie Plastică, Reparatorie şi Arsuri din Bucureşti în noaptea de 13 spre 14 iunie, când i-a fost făcută o transfuzie cu grupa de sânge B, deşi aceasta avea grupa A , şi a murit la o săptămână după internare.
Articolul de mai sus este destinat exclusiv informării dumneavoastră personale. Dacă reprezentaţi o instituţie media sau o companie şi doriţi un acord pentru republicarea articolelor noastre, va rugăm să ne trimiteţi un mail pe adresa abonamente@news.ro.
